Hiperlipidemiler
HİPERLİPİDEMİ
Hiperlipidemiler, lipoprotein metabolizma bozukluğu sonucu serum total kolesterol
(TK), düşük dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-K) ve trigliserid (TG)
konsantrasyonlarında yükseklikle giden bozukluklardır. Yüksek dansiteli lipoprotein
kolesterolü (HDL-K) düşüklüğü de duruma eşlik edebilir. Hiperlipidemi ateroskleroz ve
buna bağlı komplikasyonların en önemli nedenidir.
Ülkemizde TK düzeyleri, batı toplumlarına göre genelde düşük olmakla birlikte,
30 yaş üstündeki
erişkinlerin %25inde TK 200 mg/dlnin ve/veya TG 150 mg/dlnin
üstündedir. HDL-K düzeyleri ise, erkeklerin %70inde, kadınların %50sinde 40 mg/dlnin
altındadır. TK/HDL-K oranının artmasının, gelecekteki koroner olayların en iyi
öngördürücülerinden biri olduğu gösterilmiştir.
Hiperlipidemiler primer ve sekonder olarak sınıflandırılır: Primer hiperlipidemilerde
en önemli faktör kalıtım olup çevresel faktörler de katkıda bulunur. Sekonder
hiperlipidemiler ise diyabet, kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları, obezite, alkol
kullanımı, hipotroidi ve ilaç kullanımı [steroid ve steroid yapılı hormonlar, tiazid grubu
diüretikler, retinoidler, blokerler (bu ilaçların değiştirilmesi/kesilmesi için yarar/zarar
değerlendirmesi yapılmalıdır)] gibi faktörlere bağlı gelişir.
Başvuru hangi nedenle yapılırsa yapılsın, aşağıdaki risklerin en az birini taşıyan
bireylerde lipid profili (TK, LDL-K, HDL-K, TG) ölçülmeli, lipid düzeylerine bakılamayan
ancak aşağıdaki risk faktörleri olan tüm hastalara yaşam biçimi değişiklikleri önerilmelidir:
1. 45 yaş üstündeki sağlıklı erişkinler
2. Postmenopozal kadınlar (fizyolojik ya da cerrahi)
3. Birinci derece akrabalarında hiperlipidemi ve erken koroner kalp hastalığı ve/veya
ani ölüm öyküsü olanlar
4. Sigara içenler
5. Obezitesi olanlar (Obezite rehberine bakınız. )
6. Aterosklerotik damar hastalığı (ASDH) öyküsü olanlar
7. Sekonder hiperlipidemi riski taşıyanlar
8. Metabolik sendromu olanlar; tanı ölçütlerinden en az 3 tanesi olmalıdır.
Metabolik sendrom tanı ölçütleri
Abdominal obezite; bel çevresi: Erkek >102 cm, Kadın >88 cm
Trigliserid >150 mg/dl
HDL-K Erkek <40 mg/dl, Kadın <50 mg/dl
Kan basıncı > 130/85 mmHg
Açlık kan şekeri > 110 mg/dl
Tanı
Semptom ve bulgular
Hiperlipidemiler genellikle semptom veya bulguya yol açmaz.
Ayrıntılı öykü alınmalı, tam fizik muayene yapılmalıdır.
Fizik muayene
Vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplanmalıdır: Vücut ağırlığı / boy karesi
Deri: Ksantalezma, ksantoma
Kardiyovasküler: Arter traselerinde üfürüm ve/veya nabız alınamaması
Serebrovasküler: Karotid oskültasyonunda üfürüm ve benzeri bulgular araştırılmalıdır.
Tanı kan lipid düzeyleri ölçümü ile konur.
TG ölçümü için 12 saatlik açlık sonrası kan örneği alınmalıdır.
Lipid düzeyleri sınıflaması
Optimal; LDL-K < 100
Normal; TK < 200 , LDL-K 100-129 , TG < 150
Sınırda yüksek; TK 200-239 , LDL-K 130-159 , TG 150-199
Yüksek; TK > 240 , LDL-K 160-189 , TG 200-500
Çok yüksek; LDL-K > 190 , TG > 500
HDL-K düzeyinin 40 mg/dlnin altında olması düşük kabul edilmektedir.
Tedavi
Lipid düzeylerinin normale dönmesi, koroner arter hastalığı ve inme riski yanı sıra
kardiyovasküler sistem (KVS) ölümlerini de azaltır. Hiperlipidemili birey, tüm diğer
KVS risk faktörleri açısından değerlendirilmeli, izlem ve tedavi buna göre planlanmalıdır.
Tedavinin amacı koroner kalp hastalığı (KKH) için yüksek risk taşıyan hastalarda
LDL-Kyi 100 mg/dlnin, TK/HDL-K oranını 5in altına düşürmektir.
Hiperlipidemi saptanan veya lipid düzeylerine bakılamayan ancak risk faktörleri olan
hastalara yaşam biçimi değişiklikleri önerilmelidir. Bu önlemler çoğu hasta için en az
ilaç tedavisi kadar önemlidir.
Önerilecek yaşam biçimi değişikleri:
Doymuş yağ ve kolesterolden zengin besinlerden kaçınılması; lif, balık ve
antioksidanlardan zengin beslenme
Sigara ve alkolün bırakılması
İdeal vücut ağırlığına ulaşılması (Obezite rehberine bakınız. Sayfa 277)
Düzenli egzersiz: Haftada 4 kez en az 20 dakikalık tempolu yürüyüş veya egzersiz
İlaç Tedavisi
İlaç tedavisi mutlaka ikincil nedenler dışlandıktan sonra başlanmalıdır.
İlaç tedavisi hedefleri hastanın risk gruplarına göre belirlenir.
İlaç tedavisinde risk grupları.
Yüksek risk
Aterosklerotik damar hastalığı (ASDH) ve/veya
Diabetes mellitus (DM) ve/veya
Metabolik sendrom + 50 yaş üzeri erkek
Metabolik sendrom + 50 yaş altı kadın + TK/HDL-K > 5
Orta risk
Koroner kalp hastalığı (KKH) için ³ 3 risk faktörü varlığı (ASDH veya DM yok) veya
Metabolik sendrom + 50 yaşından küçük
Düşük risk
En fazla 2 risk faktörü varlığı [ASDH, DM (glikoz intoleransı), metabolik sendrom yok]
Koroner kalp hastalığı risk faktörleri.
Yaş; Erkeklerde ³ 45, kadınlarda ³ 55 veya menopozda olması (fizyolojik veya cerrahi)
Aile öyküsü; Birinci derece erkek akrabalarda 55, birinci derece kadın akrabalarda 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması
Sigara içiyor olmak
Hipertansiyon; 140/90 mm Hg üzeri kan basıncı veya antihipertansif tedavi görüyor olmak
Hiperkolesterolemi; TK > 200 mg/dl, LDL-K > 130 mg/dl
Düşük HDL-K 40 mg/dl altı
DM Diyabet bir risk faktörü olmanın yanı sıra, koroner kalp hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır.
Kolesterol yüksekliğinde statinler, trigliserid yüksekliğinde fibratlar kullanılır. Sadece
kolesterol yüksekliği olan hastalarda statinlere kombine olarak ya da statinlerin
kullanılamadığı durumlarda tek başına kolestiramin kullanılabilir.
Hiperlipidemi tedavisinde kullanılabilecek ilaçlar
Fibratlar
Fenofibrat (mikronize) 200-250 mg/gün bir kez
Gemfibrozil 600-1.200 mg/gün iki kez
Yan etkiler; Mide-bağırsak sistemi bozuklukları, anksiyete, transaminazlarda yükselme, deri döküntüleri, pankreatit
Kontrendikasyonlar; Karaciğer ve böbrek yetmezliği, safra kesesi taşı, diyabetik nöropati, gebelik, emzirme.
Safra asid sekestranları
Kolestiramin; 8-36 g/gün dört kez
Yan etkiler; Kabızlık ve diğer mide-bağırsak sistemi yan etkileri, birlikte kullanılan ilaçların ve yağda çözünen vitaminlerin emilimini azaltır.
Kontrendikasyonlar; Tam biliyer tıkanma
Statinler (HMG-KoA redüktaz inhibitörleri) Günde tek doz
Atorvastatin; 0-80 mg/gün
Fluvastatin; 40-80 mg/gün
Pravastatin; 10-40 mg/gün
Simvastatin; 10-80 mg/gün
Yan etkiler; Transaminazlarda yükselme, rabdomiyoliz, miyozit
Kontrendikasyonlar; Gebelik, laktasyon, aktif veya kronik karaciğer hastalığı, açıklanamayan transaminaz yüksekliği, ağır kas travması
İlaç isimleri alfabetik sırayla yazılmıştır.
İzlem
Lipid düzeyleri yanı sıra, tedavi öncesi ve sonrasında serum transaminaz düzeyleri
de izlenmelidir. Bu izlemler ilk 3 ay, 6 haftada bir (yani 2 kez), ilk yıl 3 aylık, daha sonra
6 aylık ara ile ve doz artışlarında yeni baştan yapılması önerilir. Serum transaminaz
düzeyleri yüksek olan veya alkol kullanan hastalarda bu izlem özellikle önemlidir. Tedavi
başlangıcında kreatinin fosfokinaz düzeyinin bilinmesi yararlı olabilir. Rutin kreatinin
fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur. Hastalara kas ağrısı, güçsüzlük veya aşırı halsizlik
gibi yakınmalarında hekime başvurmaları gerektiğini söylemek yeterlidir.
İzlemler sırasında, ilaç kullananlarda yan etki değerlendirmesi de yapılmalıdır.
Tedavi sonrasında izlem ile hedeflerin yaşam boyu korunması amaçlanır. İlaç kullanan
hastalarda tedaviye amaçlanan LDL-K değerini sağlayan en düşük doz ile devam
edilmelidir.
Sevk
Laboratuvar değerlendirme olanağı olmayan durumlarda tüm risk grupları
Yüksek risk grubunda olup da yaşam biçimi değişikliği ve ilaç tedavisine 6 hafta
sonunda yeterli yanıt vermeyen hastalar
Başka sistemik hastalığı olan hastalar
Yaşam biçimi ve beslenme değişikliğine yanıt vermeyen orta ve düşük risk grubu
hastalar
Öyküsünde ailesel hiperlipidemi olanlar
Total kolesterolü 500 mg/dlnin üstünde olanlar
Hem kolesterol hem de trigliserid yüksekliği (mikst tip) olup, ilaçsız tedaviye yanıt
vermeyen hastalar
Orta ve düşük risk gruplarında, yaşam biçimi değişikliğiyle 3. ve 6. ayda amaçlanan
LDL-K değeri sırasıyla 130 ve 160 mg/dl olup bu hedefe ulaşılamadığında hasta
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
2. Mahley RW, Bersot TP. Drug Therapy for Hypercholesterolemia and Dislipidemia. Hardman JG, Limbird
EL, ed. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-
Hill, 2001:971-1002.
3. Onat A, Ed. TEKHARF (Türk Erişkinlerde Kalp Sağlığı Risk Profili ve Kalp Hastalığı), Ohan Matbaacılık,
2000, İstanbul.
4. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastalıkları Korunma ve Tedavi Kılavuzu.
Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi
