Tanı Tedavi Rehberi » Acil Psikiyatrik Hastaya Yaklaşım

Acil Psikiyatrik Hastaya Yaklaşım

ACİL PSİKİYATRİK HASTAYA YAKLAŞIM
Acil psikiyatrik hastalar, davranışsal, ruhsal ve fizyolojik belirtilerle gelebilir. Bu
hastalara yaklaşımda temel amaç organik ve fonksiyonel sorunların ayrımını yapmaktır.
Psikiyatrik bir sorunu olduğu düşünülen her hastada intihar ve cinayet olasılığı akılda
tutulmalıdır. İntihar düşüncesi, planı ve varsa önceki girişimlerin sorulmasından
kaçınmamalıdır. Hastanın öykü ve davranışları, kendisi veya başkasına zarar verebileceği
konusunda uyarıcı olabilir.
Çocuk yaş grubunda fiziksel, cinsel veya duygusal istismar ya da ihmal olasılığı bile
adli makamlara bildirilmelidir.

Ayırıcı Tanı
Bilinç bozukluğu, dikkat, bellek, yönelim bozukluğu var; Nörolojik ve fiziksel hastalıklar, ilaç-madde zehirlenmesi, yoksunluk sendromu
Varsanılar, hezeyanlar, konuşma ve davranış bozukluğu var; Psikotik bozukluklar.
Anksiyete belirtileri, depresif belirtiler, somatoform belirtiler var; Depresyon, somatoform bozukluk, Krize yol açan durumlar değerlendirilmesi.


Öncelikle organik bir sorun (fiziksel hastalık, madde yoksunluğu, zehirlenme) olup
olmadığı araştırılmalıdır:

1. Bilinç değişikliği (uykuya eğilim, deliriyum, koma) ve bellek , dikkat , yönelim
gibi bilişsel işlevlerin bozukluğuna eşlik eden taşikardi, takipne, kızarıklık, tremor
benzeri fizyolojik belirtiler organik bir sorunu düşündürmelidir. Travma mutlaka
araştırılmalıdır.

2. Bilinç değişikliği ve/veya bilişsel bozukluk saptanmışsa, madde (alkol, esrar, eroin)
ve ilaç öyküsü mutlaka araştırılmalıdır.

Organik sorun olasılığı dışlandıktan sonra, akut psikotik durumlar ayırt edilmelidir:
Varsanılar (özelllikle işitsel, görsel)
Sanrılar (kötülük görme, alınma, kıskançlık)
Davranış bozukluğu: Saldırganlık, garip ve amaçsız davranışlar, kendi kendine
konuşma-gülme, donakalma
Konuşma bozukluğu (anlaşılmaz konuşma, enkoherans)
varlığında akut psikotik bozukluk olasılığı düşünülmelidir.

Psikotik belirtilerin bulunmadığı hastalarda depresyon, anksiyete bozukluğu, somatoform
bozukluk ve krize yol açan durumlar düşünülmelidir.

Değerlendirme
Ajitasyon, en sık karşılaşılan acil psikiyatrik sorundur. Bütün hasta gruplarında
görülebilir, ancak psikotik bozukluklarda daha sık karşılaşılır. Ajite hasta, anksiyeteli,
işbirliğine girmeyen, şiddete eğilim gösterebilen, tehditkâr ve saldırgan hastadır.
Ajite hasta ile karşılaşıldığında;
Hastayla aranızda fiziksel olarak yeterli bir uzaklık olmasını sağlayın.
Kim olduğunuzu ve ne yapmak istediğinizi açık ve anlaşılır bir dille açıklayın.
Uzun süreli göz ilişkisinden kaçının; ısrarlı göz iletişimi tehditkâr olarak algılanabilir.
Tartışmaktan kaçının.
Görüşme süresini çok uzatmayın.

Tedavi

1. Deliryum yaşamı tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik
ve serebral nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir:
Hasta yalnız bırakılmamalı, hastanın kendisi ve başkalarına zarar vermesi önlenmelidir.
Hastanın aşırı uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalması sağlanmalıdır.
Neden belirlenmeden önce benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmamalıdır.
Davranış bozukluğu kontrol edilemeyen ajite hastalarda, haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalıdır.
Hasta en kısa sürede sevk edilmelidir.

2. Alkol entoksikasyonu veya yoksunluğu durumunda özel yaklaşım gereklidir.

3. Akut psikotik eksitasyon (şizofreni, manik atak, şizoaffektif bozukluk, hezeyanlı
bozukluk, kısa psikotik bozukluk) durumlarında, hastanın saldırgan ve dürtüsel
davranışları olabileceği unutulmamalı ve dikkatli olunmalıdır.
Psikotik eksitasyon durumlarında;
Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalıdır. Davranış kontrolü sağlanamadığında
30 dakika arayla aynı doz yinelenebilir.
Distoni varlığında biperiden (Akineton) 2,5-5 mg kas içine, gerektiğinde yavaş
olarak ven içine uygulanmalıdır.
Ertesinde hasta sevk edilmelidir.

4. Hasta panik atak, kriz (akut stres bozukluğu, uyum bozukluğu, posttravmatik stres
bozukluğu), konversiyon bozukluğu ya da disosiyatif durumlarla başvurabilir.

a- Panik atak en çok bir saat sürer. Konuşma ve gerçekçi bilgilendirme çoğu hastada
atağın geçmesine yardımcı olur. Ağızdan veya kas içine verilen diazepam ın etkisi
yaklaşık bir saatte başlar. Bu nedenle, etkin tedavi ven içine diazepam uygulamasıdır,
ancak solunum baskılaması nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

b- Konversiyon birçok durumda görülebilecek bir belirtidir. Depresyon, anksiyete
bozukluğu ve psikotik bozuklukların belirtisi olabilir. Ancak, konversiyon bozukluğu
düşünülmezden önce, hastaların %25-50sinde, konversiyonla birlikte bazı nörolojik
ve fiziksel hastalıkların olabileceği akılda tutularak ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Konversiyon bilinçli bir taklit değildir. Bu nedenle, tanı ve tedavi amacıyla, ağrılı
uyaran vermek, amonyak koklatmak, iğne batırmak, tokat atmak gibi hastaya acı
verecek uygulamalar kesinlikle yapılmamalıdır.
Hastalar genellikle telkine yatkındır. Sakin bir ortamda, tercihen yalnız yapılan
destekleyici ve anlamaya yönelik bir görüşme konversiyonun sonlanmasını sağlar.
Konversiyonla en sık psikojenik nöbet şeklinde karşılaşıldığından, epilepsi nöbeti ile
ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Epilepsi;
Bilinç; Kapalıdır.
Süre; 1-2 dakikadır.
Göz Hareketleri; Gözkapağında direnç yoktur, Gözler bir yöne sabittir.
Kornea refleksi; Yok.
Işık refleksi; Yok.
Öncesinde emosyonel stres; Genellikle yoktur.
Plantar cevap; Ekstansör
Ortam; Her ortamda görülebilir.
Kendine zarar verme; Kafa travması, dil ısırma, idrar kaçırma, yaralanma olabilir.
Belirti özelliği; Belirtiler hemen her nöbette aynıdır.

Konversiyon;
Bilinç; Çevresinin farkındadır, tepki vermez.
Süre; Değişkendir, saatlerce sürebilir.
Göz Hareketleri; Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir.
Kornea refleksi; Var.
Işık refleksi; Var.
Öncesinde emosyonel stres; Genellikle vardır.
Plantar cevap; Fleksör.
Ortam; Genellikle başkalarınca görülebileceği ortamlarda olur.
Kendine zarar verme; Genellikle kendini korur. Dil ısırma ve idrar kaçırma yoktur.
Belirti özelliği; Nöbetler arasında önemli değişiklik olabilir.

c- Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olan ya da olmayan kişilerde akut olarak gelişen,
yaşamı tehdit eden, olağandışı olaylar karşısında yaşanan ve günlük işlevselliği bozan
her türlü durumdur. Ölüm, iş ve sosyal statü kaybı, doğal afet, insan eliyle oluşturulan
travmaya maruz kalma ve kişiler arası sorunlar kriz nedeni olabilir.
Acil koşullarda, krize yaklaşım ilkelerine göre davranılmalıdır:
Empatik, güven verici ve anlamaya yönelik bir görüşme genellikle rahatlatıcıdır.
Amaç kişinin duygusal tepkisini azaltmaktır.
Hasta, olayı anlatması için desteklenmeli, ancak zorlanmamalıdır.
Hastaların çoğunda ilaç kullanımı gerekmez. Anksiyetenin çok yoğun olduğu ve
rahatlayamayan hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç (benzodiazepin , hidroksizin ,
difenhidramin)Sa kullanılabilir (Anksiyete Bozuklukları rehberine bakınız).

d- Her intihar girişimi ciddiye alınmalı ve bir yardım çağrısı olarak değerlendirilmelidir.
Hastanın halen intihar düşüncesi ve /veya planı olup olmadığı araştırılmalıdır. Daha
önce intihar girişiminin olması, kronik tıbbi veya psikiyatrik bir hastalığın bulunması,
sosyal destek yetersizliği, ergen olma, yalnız yaşama ve yaşlılık riski artıran başlıca
etkenlerdir. Görüşmede, yargılayıcı olmayan, sakin, destekleyici bir tutum
sergilenmelidir.

5. İstismar ve ihmal, annenin, babanın veya - varsa, çocuğun bakım, sağlık ve
korunmasından sorumlu- başka kişilerin yaptığı ya da ihmal ettiği eylemler sonucunda,
çocuğun fiziksel, cinsel, duygusal ve sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve
güvenliğinin tehlikeye girmesidir. İstismar ev, okul, hastane, bakım kurumu gibi
her yerde olabilir.
İstismarın rastlanma sıklığı saptanandan çok daha yüksektir. İstismarların %10u
ölümle sonlanır.

Sevk
Tıbbi bir durum ve/veya madde etkisi düşünülen
Psikotik bulgu saptanan
İntihar ve cinayet olasılığı bulunan
hastalar ilk girişimden sonra sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Köroğlu E, ed. DSM-IV Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. HYB yayını, 1994.
2. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shoter Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford
University Press, 2001.
3. Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, ed. Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry. Lange, 2000.
4. Hyman S, ed. Manual of Psychiatric Emergency. Little Brown, 1988.
5. Goldman H, ed. Review of General Psychiatry. Lange, 1995.
6. Kaplan SJ. Physical Abuse and Neglect in Child and Adolescent Psychiatry, 2. basım. Baltimore: Williams-
Wilkins. 1996;1033-41.



İlacabak.com - Sitemizde ilaç satışı, ilaç temini veya ilaç promosyonu gibi bir faaliyetimiz yoktur. Ayrıca sitemiz üzerinde tıbbi konularda yardım veya danışma hizmeti de verilmemektedir. Sitede yer alan tüm bilgiler hasta ve doktorların ilaçlar hakkında bilgi sahibi olması için hazırlanmıştır. Sitemizdeki bilgilerin eksik veya güncellenmemiş olmasından sitemiz yasal sorumluluk altında değildir. Siteye giren kullanıcılarımız bu koşulları kabul etmiş sayılır. İlaç kullanmadan önce, lütfen doktorunuza danışınız.

Sitemizde yaptığınız ziyaretten memnun kalmadıysanız bizimle iletişime geçerek gelişmemize katkıda bulunabilirsiniz.