Tanı Tedavi Rehberi » Travmalı Hastaya Yaklaşım

Travmalı Hastaya Yaklaşım

TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Travmalı hasta, doku ve organ bütünlüğünü bozan ve yaşamsal sorun yaratan yaralanması
olan hastadır. Başlıca nedenler, trafik kazası, düşme, kesici-delici alet ve ateşli silah
yaralanmalarıdır. Solunum, dolaşım ve merkez sinir sistemi ile ilgili yaşamsal işlevlerin
bozulması en önemli ölüm nedenidir.
Travmaya bağlı ölümlerin üçte biri, yaşamın uygun bir yaklaşımla kurtarılabileceği
ilk birkaç dakika ile birkaç saat arasında gerçekleşir.
Travmalı hastaya yaklaşımda amaç
Yaralanmaları, yaşamsal tehdit açısından önem sırasına göre derhal tedavi etmek
Gereksinim duyulan tüm canlandırma önlemlerini almak
Çok sayıda hasta olduğunda uygun önceliklendirmeyi yapmak
Hastanın uygun koşullarda ileri bir merkeze sevkini sağlamak

İlk Değerlendirme
Bu aşamada amaç, hastanın görüldüğü anda varolan ve yaşamı tehdit eden sorunlarını
belirleyerek hızla tedavi edilmesini sağlamaktır.
İlk değerlendirme 2-5 dakika içinde tamamlanmalıdır.
ABCDE olarak sıralanan bu değerlendirme, hızla ve dikkatle yapılmalı, özellikle
olay yerindeki değerlendirmelerde hasta ve hekimin güvenliğinin sağlanmış olması
unutulmamalıdır.
Travmalı hastadan, mümkün değilse olayın tanıklarından;
Travmanın oluş zamanı
Biçimi
Hastanın travma anındaki durumu
Hastanın sağlığına ilişkin (hastalık, zehirlenme düşündürebilecek durum, kullanılan
ilaç, alerji öyküsü, ameliyat) konusunda çok hızlı ve özet bilgi alınmalıdır.
Çocuk travmalarında çocuk, ailesi ya da getiren kişilerin şüpheli davranış ve tutumları,
çocuk istismarı ve ihmali olasılığı açısından değerlendirilmelidir.

A. Hava yolunun denetimi (A irway ) * ve servikal stabilizasyon
Travmalı her hastada, aksi kanıtlanana kadar, spinal yaralanma olduğu düşünülerek
boyun ve omurganın sabitleştirilmesi gerekir. Bu nedenle, ilk olarak boyunluk ve
sırt tahtası ile stabilizasyon sağlanmalıdır.
Boyunluk takılı hastada hava yolunu açmak için sadece çene öne itilmelidir.
Boyun travması olmadığı kanıtlandığında, baş geriye itilerek çene yukarı
kaldırılmalıdır.
Ağız içindeki yabancı cisim, takma diş, salgılar, hematom ve kusmuk, el veya
aspiratörle temizlenmelidir.
Bilinci kapalı hastaya ‘airway takılmalıdır.
Bu girişimlere rağmen, hava yolu açıklığı sağlanamıyorsa, Glasgow Koma Skoru
(GKS**) 8 veya altındaysa ya da ciddi oksijen tedavisine rağmen nabız oksimetre
değeri %90 ve üstüne çıkmıyorsa, kalıcı hava yolu (orotrakeal entübasyon)
sağlanmalıdır.
*Hava yolunun sağlanması ile ilgili ayrıntılar için Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız . Sayfa 139
** GKS için Bilinç Bozukluğu rehberine bakınız. Sayfa 95.

B. Solunumun sağlanması (B reathing ) *
Hava yolu açık ve sorunsuz duruma getirildikten sonra bu basamağa geçilir.
Solunumun olup olmadığı “Bak-Dinle-Hisset” yöntemiyle kontrol edilir.
Solunum sayısı, hızı ve derinliği değerlendirilir.
Solunum arresti varsa, ağızdan ağıza solunum veya airway-entübasyon tüpü
aracılığıyla balon-valf-maske sistemi (ambu) kullanılarak solunum desteği
uygulanmalıdır. İlk anda iki derin solunum yaptırılmalıdır.
Tüm hastalara mümkün olan en yüksek konsantrasyon ve akım hızında oksijen
verilmelidir.
Göğüste açık ve hava giriş-çıkışı olan kesi veya doku kaybı varsa tamponla
kapatılmalıdır.
Akciğer sesleri dinlenmelidir. Akciğer seslerinde azalma, takipne ve/veya ciddi
solunum sıkıntısı varsa pnömotoraks, akciğer kontüzyonu, hemotoraks ve yelken
göğüs olasılığı vardır. Solunum yetersizse ambu ile desteklenmelidir.
Yelken göğsü olan (göğüs duvarı kemik yapı bütünlüğünün bozulduğu) hastalarda
kuvvetli bir analjezik ile solunum rahatlatılmalı ve oksijen verilmelidir. Bilinenin
aksine, kum torbası ya da çamaşırların göğüs duvarına yerleştirilmesi gibi göğüs
duvarı paradoks hareketini önlemeye yönelik girişimler hipoksiyi artırdığı için
yapılmamalıdır.
Göğüs ağrısı, hava açlığı, solunum sıkıntısı, taşikardi, hipotansiyon, tek taraflı
akciğer seslerinin kaybı, boyun venlerinde dolgunluk ve siyanoz tansiyon
pnömotoraks olasılığını düşündürmelidir. Bu durumda, ikinci interkostal aralıkta
klavikula orta çizgisi üzerinden mümkün olan en geniş çaplı branül ile göğüs
boşluğuna girilmeli, tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraksa dönüştürülmelidir.

*Solunumun sağlanması ile ilgili ayrıntılar için Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız . Sayfa 139

C. Dolaşım sisteminin değerlendirilmesi (C irculation ) *
Hastanın solunum sorunu giderildikten sonra bu basamağa geçilir.
Öncelikle karotis nabzı (bebeklerde brakiyal nabız) ve kan basıncı değerlendirilir.
Karotis nabzı muayenesini olanaksız kılan bir yaralanma varsa femoral veya brakiyal
nabıza bakılabilir. Nabız kontrolü eşzamanlı olmamak kaydıyla daima çift taraflı
olarak yapılır.
Kardiak arrest varsa dıştan kalp masajı uygulanır. Yetişkinde on beş kalp masajına
karşılık iki solunum yapılması, bebek (0-1 yaş) ve çocuklarda (1-8 yaş) beş kalp
masajına karşılık bir solunum yapılması ve bu işlemi her beş yapıştan sonra solunum
ve dolaşımın kontrol edilmesi gerekir.
Üst ekstremitelere öncelik verilerek tercihen mümkün olan en büyük iki damar yolu
açılır.
Hipovolemik şok bulguları varsa (hipotansiyon, filiform nabız) serum fizyolojik
veya laktaklı Ringer erişkin hastada 2 lt, çocuklarda 20 ml/kg bolus olarak verilmelidir.
Dışarıya kanama varsa kanama yeri tamponla baskı uygulanarak kapatılır. Mümkün
olduğunca turnike uygulamasından kaçınılmalıdır.

*Kalp masajıyla ilgili ayrıntılar için Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız. Sayfa 139

D. Nörolojik değerlendirme (D isability )
Kısa nörolojik muayene ile bilinç durumu kontrol edilir.
Bilinç durumu en hızlı olarak AVPU ile değerlendirilmelidir:
A . Bilinci açık, uyanık (alert)
V . Sözlü uyarana cevap var (verbal)
P . Ağrılı uyarana cevap var (pain)
U . Uyarana yanıt yok (unresponsive)
Pupillerin çapı, ışık refleksi, ekstremite hareketleri kontrol edilir.

E. Elbiselerin çıkarılması ( E xposure )
Hasta hipotermiden korunarak bütün giysiler çıkarılır ve vücudun her tarafı gözlenerek
belirlenenler dışında lezyon olup olmadığı araştırılır.

İkinci değerlendirme
ABCDE değerlendirmesi ertesinde gerekli girişimlerden sonra, 5-10 dakikada
tamamlanacak biçimde, bütün beden yapı ve işlevlerinin değerlendirildiği ayrıntılı bir
fizik muayene yapılmalıdır. Amaç, travmalı hastalarda çoklu doku-organ etkilenme
olasılığının yüksek olması nedeniyle, gözden kaçmış olabilecek yaralanmaları araştırmak
ve varsa diğer hastalıkları saptamaktır. Saptanan sorunlar hızla kontrol altına alınmalıdır:
Tüm açık yaralarda tetanoz profilaksisi yapılır (Tetanoz rehberine bakınız. Sayfa: 217).
İdrar yapma güçlüğü olan ve dolaşım sistemi stabil olmayan hastalarda,
kontrendikasyon oluşturacak bir sorun düşünülmüyorsa idrar sondası uygulanır. Dış
üretral meatusta kan, perinede hematom veya ekimoz bulunması durumunda retrograd
üretrografi yapılmadan sonda takılmamalıdır.
Çoklu travmalı hastalarda midenin boşaltılması amacıyla nazogastrik ya da orogastrik
sonda takılır.
Damar yolu açık tutulur.
Kırık ve/veya disloke eklemler atel ile sabitleştirilir.
Yumuşak doku yaralanmaları steril tamponla kapatılır.

Sevk
Vital bulguların stabilizasyonu sağlandıktan sonra, travmalı hastanın ileri bir merkeze
uygun koşullarda ve en kısa sürede sevk edilmesi için hazırlık yapılmalıdır. Bu amaçla:
1. Hastanın gönderileceği merkez ile mutlaka iletişime geçilmeli ve bu merkez sözel
ve yazılı (epikriz) olarak bilgilendirilmelidir. Türkiye genelinde Acil Yardım
Ambulansı telefon numarası 112dir.
2. Sevk, donanımı yeterli bir ambulansla yapılmalıdır.
3. Sevk süresince hastaya mutlaka vital bulguları değerlendirebilecek ve gerektiğinde
müdahale edebilecek bir sağlık personeli eşlik etmelidir.
4. Çocuk ihmal ve istismarı birinci basamakta çözümlenmesi güç ve ciddi bir sorundur.
Şüphe edildiğinde, hasta sevk edilmeli, ayrıca çocuğun korunmaya alınmasının
sağlanabilmesi için adli ihbar gerçekleştirilmelidir.
5. Şiddeti hangi düzeyde olursa olsun, travmaya uğramış tüm hastalar, erişkin
ya da çocuk, adli olgu olarak değerlendirilmeli, adli bildirim zorunluluğu
nedeniyle kayıtları adli işlemlere uygun olarak doldurulmalıdır.

Korunma
Birinci basamak hekimi, alan çalışmasında travmaya bağlı morbidite ve mortalitenin
azaltılmasına yönelik eğitici görev almalıdır:
Topluma, yazılı ve görsel malzeme kullanılarak, sağlığı yakından ilgilendiren -
alkollü araç kullanılmaması, emniyet kemeri takılması, motosiklet sürücülerinin
başlık kullanması gibi- konularda, trafik kuralları hakkında bilgi verilmelidir.
Yüksekten düşme ve ev içi kazaların önlenmesi amacıyla, çocukların hiçbir koşulda
evde yalnız bırakılmaması, konut içi ve çevresinin çocukların varlığı gözetilerek
düzenlenmesi (balkonlara uygun korkuluk takılması, mobilyaların sabitlenmesi,
zararlı nesnelerin çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklanması gibi) gerektiği
belirtilmelidir.
Ateşli silah ve delici-kesici aletlerin çocuklardan uzak tutulması yasal zorunluluktur.
Yasaların yaşama geçmesi için gereken eğitim çalışmaları yapılmalıdır.
Çocuklarda fiziksel istismarın önlenmesi konusunda topluma yönelik eğitici çalışma
ve görüşmeler yapılmalıdır.

Kaynaklar
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Program for doctors, 6th ed. Chicago:
American College of Surgeons, 1997.
2. Edward E. Cornwell III. Initial Approach to Trauma Patient.: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds.
Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide, 5th ed. New York: McGraw Hill. 2000:1609-1613.
3. Melio FR. Priorities in the Multiple Trauma Patient. In: Eckstein M, Chan D, eds. Contemporary Issues in
trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16:29-43.
4. Grossman MD. Introduction to Trauma Care. In: Peitzman BA, Rhodes M, Schwab CW, eds. The Trauma
Manual. Philadelphia: Lippincott-Raven Company, 1998:1-5.



İlacabak.com - Sitemizde ilaç satışı, ilaç temini veya ilaç promosyonu gibi bir faaliyetimiz yoktur. Ayrıca sitemiz üzerinde tıbbi konularda yardım veya danışma hizmeti de verilmemektedir. Sitede yer alan tüm bilgiler hasta ve doktorların ilaçlar hakkında bilgi sahibi olması için hazırlanmıştır. Sitemizdeki bilgilerin eksik veya güncellenmemiş olmasından sitemiz yasal sorumluluk altında değildir. Siteye giren kullanıcılarımız bu koşulları kabul etmiş sayılır. İlaç kullanmadan önce, lütfen doktorunuza danışınız.

Sitemizde yaptığınız ziyaretten memnun kalmadıysanız bizimle iletişime geçerek gelişmemize katkıda bulunabilirsiniz.